Akutt dermatologi og diff. diagnoser: A
Lokalisert og smertefull inflammatorisk prosess
som skyldes staphylococcus aureus med akkumulering av leukocytter i
dermis og/eller i subcutis.
Utviklingen skjer over dager til uker og kan evt. være ledsaget av feber.
Det er en stigende insidens av
methicillin-resistente-staphylococcus-aureus (MRSA) blant innlagte på
sykehusene og utenlandsreisende. I disse tilfellene er det indikasjon
for smitte oppsporing av pasient kontakter.
Funn
- Høyrød, øm, hard evt. fluktuerende intumenscens elevert over
hudnivå med punktformede pustler. Sirkulært avgrenset inflammatorisk
periferi.
Tips
- Forsiktig trykk til sidene for intumescensen fram provoserer hvitt- gullig puss.
- Hvis lesjonen er lokalisert til hodebunnen skal kerion mistenkes.
Kerion er ofte ledsaget av lokal lymfadenopati. Undersøk med tanke på
dermatofytter.
- Perianale og perigenitale abscesser hos barn kan være assosiert til granulomatøse sykdommer f.eks. Mb. Crohn.
- Immunsupprimerte pasienter kan mangle de vanlige inflammatoriske stigmata.
- Stoffmisbruk er ofte assosiert til abscessdannelse og fremmedlegeme granulomer.
- Non-inflammatoriske 'kalde' abscesser hos immunkompetente pasienter er karakteristisk for mycobakterieinfeksjoner.
- Intradermale noduli forårsaket av pseudolymfomer kan forveksles med abscesser.
Undersøkelser
Incisjon av eksudat med gram- og sopp-farging kan sikre en rask diagnose.
Bakteriologisk undersøkelse og soppdyrkning (evt. PCR).
Behandling
Incisjon og drenasje i lokalanalgesi
Penicillinase-resistent penicillin eller makrolid.
MRSA skal mistenkes i tilfelle av protrahert penicilllin- og cephalosporin resistent forløp.
MRSA behandlingen innebefatter trimethoprim-sulfamethoxazol, doxycyclin, clindamycin og rifampin som mulige alternativer.
Akutt febril immunologisk indusert ulcererende akne.
Ses mest hos menn som i forkant har akne conglobata på trunkus.
Akutt forverring med inflammatoriske cyster, noduli, papler, pustler og abscesser.
Funn
- Multiple inflammatoriske aknemanifestasjoner lokalisert til ryggen, brystet og nates.
- Abdomen, skulder og overekstremitetene kan også være affisert, mens ansiktet og halsen ofte er uaffisert.
- Fluktuerende cyster med serosanguinøs væske og puss med sekundære ulcerasjoner.
- Tilheler med dype arr og eventuelt keloid.
- Almen sykdomsfølelse, feber, nedsatt appetitt, atralgier og myalgier.
- Splenomegali og skjelettsmerter (aseptisk osteolyse) er beskrevet.
Differensialdiagnoser
Akne conglobata
Steatocystoma multiplex
Pyoderma faciale
Hidradenitis suppurativa
Staphylococcus aureus infeksjon
Undersøkelser
Leukocytose
Høy SR (Senkningsreaksjon)
Anemi
Osteolytiske lesjoner på røntgen
Behandling
Systemiske steroider
Antibiotika
Intralesjonelle steroider
Dapson
Isotretinoin Analgetika
Beskrevet ved behandling med systemiske kjemoterapeutika.
Patogenesen er uavklart.
Palmoplantart utslett få uker etter behandlingstart. Akutt akralt erytem kan ses ved bolus injeksjoner.
Funn
- Bleke, røde makler og plakk på håndflatene og fotsålene gjerne med
forutgående smerter og dysestesi. Erytem og ødem er mest uttalt
svarende til finger og tå-pulpae og brer seg til hånd- og fotrygg.
Utvikling av bulla kan skje.
- Erytemet kan utvikles til et morbilliformt utslett på truncus, halsen og hodebunnen
- Biopsi kan ikke brukes diagnostisk.
Differensialdiagnoser
Akutt graft vs host disease
Akutt kontakt dermatitt
Erytema multiforme
Cellulitt
Erytromelalgi
Angioødem
Behandling
Seponering av det mistenkte medikamentet.
Forløpet er selvbegrensende og støtteterapi med kalde omslag og elevasjon av hender og føtter.
Systemiske steroider med varierende effekt. Pyridoxin kan redusere dysestesien, men ikke erytemet.
AGEP - Akutt generalisert exantematøs pustulosis
Relativ sjeldent forekommende reaktivt utslett.
Akutt pustuløst exanthem med feber relatert til medisinering eller
viral infeksjon (enterovirus, adenovirus, CMV, EBV, hepatitt B).
Medisingruppene omfatter primært antibiotika (penicillin og
makrolider), norfloxacin, diltiazem, nitrazepam, cephradine,
doxycycline, vancomycin, isoniazid, carbamazepine, nifedipine,
acetaminophen, quinidine, itraconazole, piperazine og pyrimethamine.
Funn
- Tallrike små non-follikulære pustler på en erytematøs bakgrunn.
- Akutt feber og utslett ledsaget av uttalt neutrofili.
- Brennende svie og kløe.
- Ansikt og intertriginøse områder er ofte affisert.
- Spredning til trunkus og ekstremiteter i løpet av få timer.
- Ansiktsødem.
- Erosjoner på munnslimhinnen og tungen.
- Spontan remisjon i løpet av få uker med påfølgende flassing.
Undersøkelser
Leukocytt + differensialtelling
Hypokalsemi, hypoalbuminemi
Dyrking med resistensbestemmelse (D+R) fra pustler er ofte steril, men evt. positiv for staphylococcus aureus
Fifferensialdiagnoser
Pustuløs psoriasis
Viralt eksantem
Behandling
Symptomatisk
NSAID
Antihistaminer
Lokalbehandling av staphylococcus aureus
Akutt meningokokkemi er en livstruende akutt bakteriell infeksjon
som skyldes Neisseria meningitides. Infeksjonen er hyppigst blant barn
under 4 år og tenåringer, men opptreder også epidemisk blant andre
aldersgrupper. Splenektomerte utgjør en særlig risikogruppe.
Hodepine, kvalme, oppkast og myalgi med overgang til sepsis med
smerter i bena, kalde hender og føtter samt endret hudfarge etterfulgt
av nedsatt bevissthet og kramper.
Den klassiske presentasjonen med petekkier, nakkestivhet og
redusert bevissthet opptrer ofte sent, opptil 12 -22 timer, ute i
forløpet.
Ubehandlet: hypotensjon, sjokk og død.
Funn
- Preg av viralt eksantem med erytematøse makuler og papler
- Figurlignende, bueformede, geografiske lesjoner
- Petechier trunkus og ekstremiteter, særlig distalt
- Ekkymoser, vesikler og bullae med sentralt infarkt
- Slimhinneaffeksjon
- Gangrenøs purpura (purpura fulminans)
- DIC
- Komplement forbruk
Undersøkelser
Lumbal punksjon med gramfarging av cerebrospinalvesken og undersøkelse på protein og glukose
Differensialdiagnoser
Subakutt bakteriell endokarditt
Rocky Mountain Spotted Fever
Hypersensitivitetsvaskulitt
Enterovirale infeksjoner (echo-, adenovirus)
Leptospirose
Behandling
Rask behandling på klinisk mistanke.
I.v. penicillin G
I.v. kloramfenikol ved penicillin allergi
Cephalosporin (cefotaxime, ceftriaxone) ved penicillin-resistente stammer
Dermalt ødem med hevelse av øyenlokkene, leppene, tungen og evt.
larynx. Angioødem har en dramatisk debut med remisjon i løpet av 2
døgn. Diagnosen er vanligvis lett hvis samtidig urtikaria. Tenk
ellers på erysipelas eller akutt kontakt dermatitt.
Årsaker
- Medikamenter: ACE-hemmere
- NSAID, antibiotika, røntgenkontrast, fibrinolytika, østrogen og P-piller
- Infeksjoner
- Matvarer
- Autoimmune sykdommer (SLE)
- Maligne sykdommer
- Idiopatisk
Man skjelner mellom ervervet og hereditær angioødem. Begge
skyldes nedsatt funksjonell C1-esterase-hæmmer (C1-INH), men pasienter
med ervervet AE har også nedsatt komplement C1 (C1q analyse).
Funn
- Angioødem (angioneurotisk ødem) med eller uten samtidig urtikaria.
- Forbigående anfallsvis dermal, subkutan/submukøs hevelse.
- Lepper, øyelokk, genitalia.
- Hendene og føttene.
- Affeksjon av svelg og larynx i uttalte tilfeller.
Hereditær angioødem
Autosomal dominant arvelig sykdom, som skyldes C1-esterase-inhibitor (C1-INH) dysfunksjon.
Det skjelnes mellom:
Type I (85%) med nedsatt konsentrasjon av C1-INH
Type II (15%) med nedsatt funksjonell aktivitet av C1-INH
Debuterer ofte i barnealderen med
- Langvarig angioødem uten urtikarielle elementer.
- 'Hønsenett erytem' (forbigående serpiginøse erytemer som kan feiltolkes som urtikaria).
- Gastrointestinal affeksjon: magesmerter, kvalme/oppkastning, diaré
og vannlatningsbesvær. Smertene kan være uttalte (morfinkrevende) og
imitere akutt abdomen (flere laparotomier i anamnesen). Tarmlyder uten
trykk- og slippømhet og leukocytose taler for konservativ behandling.
- Luftveiene: heshet, hoste, svelgbesvær og dyspnoe.
- CNS (sjeldent): hodepine, forbigående afasi, hemiparese eller kramper.
- Risiko for dehydrering (hemokonsentrasjon).
Anfallene opptrer med uker til måneders intervall og kan
provoseres av traumer, fysisk og psykisk stress, hormonelle faktorer,
infeksjoner og legemidler (ACE-hemmere og østrogen). Utbruddene er
selvbegrensende etter 1-4 døgn og pasienten er ubesværet mellom
anfallene.
Differensialdiagnoser
Trykkindusert urtikaria
Insektstikk
Serumsyke
Medikamentelt betinget urtikaria
Behandling
Avhengig av hyppighet, lokalisasjon og alvorlighetsgrad av anfallene
Innleggelse ved uttalt slimhinneaffeksjon
Antihistaminer har ingen effekt
Substitusjonsterapi med C1-inaktivator (Berinert ®)
Profylakse med tranexamsyre (Cyklokapron ®) eller danocrine (Danazol ®)
Forholdsregler
Behandling med ACE-hemmere er kontraindisert.
Behandling med angiotensin II reseptor antagonister er relativt kontraindisert.
Østrogenbehandling (inkl. p-piller) er relativt kontraindisert.
Veiledning og informasjon
Pasienten skal informeres om risikoen for livstruende hevelse i
øvre luftveier utløst av traumer som tannkirurgi, operasjoner i
munnhulen, intubasjon m.v. Hevelsen kan oppstå i løpet av minutter, men
oppstår oftere etter timer evt. med en latenstid på 1-2 døgn.
After er den hyppigste årsaken til residiverende slimhinnesår. Affiserer 25% av befolkningen. Etiologien er ukjent.
Minor after (80% av alle tilfellene) er enten solitære eller
multiple 1 cm store og litt smertefulle med tilhelingen i løpet av 1-2
uker.
Major after (10%) er dype sår 2 cm i diameter med veldig smertefullt forløp med varighet 2-4 uker.
Herpetiforme after (10%) har multiple ulcera 1-2 mm store med forløp tilsvarende minor after.
Funn
- Små kraterlignende sår lokalisert til munnslimhinnen, leppene og tungen
- Gråhvite sår med gul sårbunn.
- Kan være assosiert til jern-, folat- og B12-mangel.
- Kan ses som ledd i Mb. Behcet, SLE, AIDS, Mb. Crohn og colitis ulcerosa.
Undersøkelser
Klinikk evt. biopsi
Differensialdiagnoser
- Hand-foot-and-mouth disease (Herpangina)
- Ulcerasjoner ved inflammatoriske tarmsykdommer
- Mb. Behcet
- Kjemoterapeutisk induserete ulcera
- Erosiv lichen planus
- Pemphigus
- Pemphigoid
- Dermatitis herpetiformis
- Kronisk ulcerativ stomatitt
- Herpes zoster
- Varicella
Behandling
Potent lokalsteroid (Dermovat salve)
Munnskylling med oppløsning av 250 mg Tetracyclin 3 x dgl.
Colchicin, Dapson, Prednisolon
Minst 20 syre-faste bacilli-stammer er identifisert som årsak til kutane sykdommer.
Forekomst: Vann, fuktig jord, husstøv, melkeprodukter, vegetasjoner og human fæces.
Særlig blant eldre, pasienter med autoimmune sykdommer og
immunsvekkede finnes Mycobacterium marinum, M. haemophilum, M.
kansasii, M. fortuitum complex (M. fortuitum, M. chelonae/abscessus
group and M. smegmatis).
Ervervet infeksjon ved inhalasjon, matvarer eller perkutan penetrasjon (akvarier).
Funn
- Lungeinfeksjon, lymfadenopati, hud- og bløtdels affeksjon evt. disseminert sykdom med nattesvette, feber og tretthet.
- Keratitt / cornea ulcerasjon.
- Smertefull hud- og leddinfeksjon.
M. marinum (aquarium/swimming pool granulom)
- Utvikling av solitære eller multiple hudlesjoner (noduli og pustler)
- 2-3 uker etter eksposisjon
- Utvikling av verrucøse hyperkeratoser på fingre, hender, knær og albuer.
- Spontan tilheling kan ses.
M. kansasii
- Papler, pustler, noduli, plakk, cellulitt, og abscesser.
Undersøkelser
- Hud- og aspirasjonsbiopsi
- D+R
- PCR-Bakterielt DNA
- Soppdyrkning
- Mantoux falsk pos.
Differensialdiagnoser
- Sporotrichosis
- Kutan tuberkulose
- Leishmaniasis
- Dyp sopp infeksjon
- Panniculitt
- Pyoderma
- Cellulitt
- Sarcoidose
- Wegener's granulomatose
- Pyoderma gangrenosum
Behandling
Kirurgisk debridement.
Langvarig antimikrobiell terapi etter resistensbestemmelse med flere preparater.
Sulfamethoxazole / trimethoprim, minocycline, rifampicin, ethambutol, clarithromycin, over flere måneder.
|
Nyhetsbrev
